ママサポートタクシーご登録フォーム

ご希望の配車地区
配車地区	都道府県：　エリア　：

登録区分	妊娠中　子育て中妊娠中で子育て中の方は「妊娠中」を選択してください

ご本人様の情報
お名前	姓　：　名　：
フリガナ	セイ：　メイ：
電話番号	- - ママサポートタクシーを利用の際は上記の番号よりおかけください。
ご住所	〒（例：100-0005）郵便番号を正確に入力いただきますと住所が町名まで自動表示されます都道府県　　　：市区町村～番地：建物名～号室　：正確な配車の為、マンションやアパートにお住まいの方は建物名、号室までご入力ください。表札：表札とご本人の姓が異なる場合は入力してください。
メールアドレス	確認メールが届きますので正確にご入力ください。また、携帯電話会社のメールアドレス等で迷惑メール対策の設定をされている方は「mamasapo@daiichi-koutsu.co.jp」からのメールが届くよう設定のご確認お願い致します。
出産予定日	年　月　日
出産のご経験	初産　　回目

ご本人様の情報

お名前　　　　　

姓　：　名　：

フリガナ　　　　

セイ：　メイ：

電話番号　　　　

- -

ママサポートタクシーを利用の際は上記の番号よりおかけください。

ご住所　　　　　

〒（例：100-0005）

郵便番号を正確に入力いただきますと住所が町名まで自動表示されます

都道府県　　　：

市区町村～番地：

建物名～号室　：

正確な配車の為、マンションやアパートにお住まいの方は建物名、号室までご入力ください。

表札：

表札とご本人の姓が異なる場合は入力してください。

メールアドレス　

確認メールが届きますので正確にご入力ください。
また、携帯電話会社のメールアドレス等で迷惑メール対策の設定をされている方は「mamasapo@daiichi-koutsu.co.jp」からのメールが届くよう設定のご確認お願い致します。

緊急連絡先
続柄	配偶者　両親　その他
お名前	姓　：　名　：
フリガナ	セイ：　メイ：
電話番号	ご本人様と同じ - - ご連絡のつく電話番号をご入力ください。

緊急連絡先

続柄　　　　　　

配偶者　両親　その他

お名前　　　　　

姓　：　名　：

フリガナ　　　　

セイ：　メイ：

電話番号　　　　

ご本人様と同じ

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かかりつけ医療機関の情報
医療機関名	（例：○○クリニック）
電話番号	- -
住所

かかりつけ医療機関の情報

医療機関名　　　

（例：○○クリニック）

電話番号　　　　

- -

住所　　　　　　

お子様の情報
生年月日	年　月　日

アンケート　サービス向上の為ご協力ください
このサービスを知ったきっかけは？	産婦人科・助産院チラシ新聞・雑誌 TV CM インターネットタクシー車内の広告知人からの紹介その他

ご要望事項

ご利用に関する注意点・免責事項
	「ママサポートタクシー」は、お客様を迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。乗務員は、助産師による研修を受講しておりますが特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為は出来かねます。
	「ママサポートタクシー」の運行につきましては、通常のタクシーの同等の責任（交通事故等運行により生じたお客様損害）以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承ください。※周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。
	道路や天候等により車両の到着が遅延する場合、通常の配車時間よりお時間がかかる場合がございます。又、配車自体出来ない場合もございますのでご了承ください。
	「ママサポートタクシー」のご利用は、原則登録いただいたご本人様に限ります。ご本人様とご家族等の同乗は可能です。明らかにご本人様でない方のみの「ママサポートタクシー」としてのご利用はお断りさせていただく場合がございますので、ご了承ください。
	通常のタクシーのご利用が混み合うお時間帯は、ママサポートダイヤル（配車センター）が通じにくくなる場合がございます。順番にお電話をお取りしておりますので、繋がるまでお電話を切らずにお待ちください。（自然災害、公共交通機関の不測の事態の場合も繋がりにくい場合があります。）

ご利用に関する注意点・免責事項

「ママサポートタクシー」は、お客様を迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。乗務員は、助産師による研修を受講しておりますが特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為は出来かねます。

「ママサポートタクシー」の運行につきましては、通常のタクシーの同等の責任（交通事故等運行により生じたお客様損害）以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承ください。※周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。

道路や天候等により車両の到着が遅延する場合、通常の配車時間よりお時間がかかる場合がございます。又、配車自体出来ない場合もございますのでご了承ください。

「ママサポートタクシー」のご利用は、原則登録いただいたご本人様に限ります。ご本人様とご家族等の同乗は可能です。明らかにご本人様でない方のみの「ママサポートタクシー」としてのご利用はお断りさせていただく場合がございますので、ご了承ください。

通常のタクシーのご利用が混み合うお時間帯は、ママサポートダイヤル（配車センター）が通じにくくなる場合がございます。順番にお電話をお取りしておりますので、繋がるまでお電話を切らずにお待ちください。（自然災害、公共交通機関の不測の事態の場合も繋がりにくい場合があります。）

ご記入いただいた個人情報は、事業所において厳重に管理し、以下の利用目的の範囲内において利用します。

ご登録情報を送信いただいた後に、ママサポート事務局より受付確認メール（自動配信）を送信いたします。

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メールが届かない場合はメールアドレスが間違っているか、メールの受信拒否設定・迷惑メール設定をされている可能性があります。
解除していただくか、【@daiichiｰkoutsu.co.jp】を受信できるようご指定のうえ、翌日以降に再度登録してください。
「迷惑メールフォルダ」等に入っている場合もありますので、受信トレイにない場合には迷惑メールフォルダ等もご確認ください。
メールが届かない場合は、下記までお問合せください。
第一交通産業グループ　ママサポート事務局
TEL：093-511-8830　　受付時間/8：30〜17：30（土日祝日除く）